В ___________________________________________ районный суд

Заявитель: _____________________ (наименование или Ф.И.О.)

адрес (для заявителя-гражданина: место жительства или место

пребывания): ________________________________________________,

телефон: ____________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: _____________________________________

Представитель заявителя: _________________________________

адрес: ______________________________________________________,

телефон: ____________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: ____________________________________,

идентификатор гражданина: ____________________________________

Заинтересованное лицо: _______________________________________

(Ф.И.О. лица, в отношении которого подается заявление)

место жительства или место пребывания: ______________________,

телефон: ____________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: ____________________________________,

дата и место рождения: ______________________________________,

место работы: _______________________________ (если известно),

идентификатор гражданина: ____________________ (если известен)

Госпошлина: ___________________________ рублей

Заявление

о признании гражданина

(вариант: несовершеннолетнего гражданина)

недееспособным

_______________________ (указать Ф.И.О. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании недееспособным), (вариант для заявителя-гражданина: являющийся ___________________ (указать родственную связь с заявителем)), проживает совместно с заявителем (или: в ______________ по адресу: _______________), что подтверждается ________________________.

_______________________ (указать Ф.И.О. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании недееспособным) с "___"___________ _____ г. страдает психическим расстройством, вследствие которого не может понимать значения своих действий, руководить ими и нуждается в опеке, а именно: _________________________________ (изложить обстоятельства, свидетельствующие о психическом расстройстве, вследствие которого лицо не может понимать значения своих действий или руководить ими), что подтверждается __________________________, а также историей болезни ____________________ (Ф.И.О.), которая находится в _________________________________ (указать медицинскую организацию) по адресу: _______________________________________.

В соответствии с п. 1 ст. 21, п. 1 ст. 29 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 4 ч. 1 ст. 262, ст. ст. 281 - 284 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации прошу:

признать недееспособным ________________________________________________ (Ф.И.О. лица, в отношении которого ставится вопрос о признании недееспособным, место и год его рождения, место проживания или пребывания).

Приложение:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заинтересованного лица.

Вариант, если заявитель - член семьи или родственник заинтересованного лица. 2. Документы, подтверждающие родство заявителя и заинтересованного лица.

3. Документы, подтверждающие наличие у заинтересованного лица психического расстройства.

4. Ходатайство об истребовании выписки из истории болезни заинтересованного лица.

5. Доверенность представителя (или иные документы, подтверждающие полномочия представителя) от "___"_________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя)

6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление заинтересованному лицу копий заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

7. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или: право на получение льготы по уплате государственной пошлины, ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины).

8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):

_______________ (подпись) / _______________________ (Ф.И.О.)