В __________________________ районный суд

                              Истец: ____________ (Ф.И.О. потерпевшего)

                              адрес: _____________________________________,

                              телефон: ______________, факс: _____________,

                              адрес электронной почты: ___________________,

                              дата и место рождения: _____________________,

                              идентификатор гражданина: ___________________

                              Представитель истца: ____________________

                              адрес: _____________________________________,

                              телефон: ______________, факс: _____________,

                              адрес электронной почты: ___________________,

                              идентификатор гражданина: ___________________

                              Ответчик: _____ (Ф.И.О. владельца собаки)

                              адрес: _____________________________________,

                              телефон: ______________, факс: _____________,

                              адрес электронной почты: ___________________,

                              дата и место рождения: ______________________

                              _____________________________ (если известны)

                              место работы: ______________ (если известно),

                              идентификатор гражданина: ___ (если известен)

 

                              Цена иска: _______________________ рублей

 

Исковое заявление

о возмещении владельцем собаки вреда, причиненного здоровью

гражданина в результате укуса

 

    "___"________   ____   г.   в  ____  часов  ____  минут  на  территории______________________________ (указать территорию/место/адрес) истец был укушен собакой при следующих обстоятельствах:__________.   Владельцем собаки является ответчик.

    В  результате   укуса  здоровью  истца   был  причинен  вред   в  форме ______________________, что подтверждается _______________________________.

    Стоимость оказанных истцу _____________________________________________

                                  (наименование медицинской организации)

медицинских услуг и медикаментов составила ________ (_____________) рублей,

что подтверждается _____________________________________________.

Размер утраченного истцом заработка (дохода) составил ________ (__________) рублей, что подтверждается ________________________________.

Размер морального вреда оценивается истцом в сумме ________ (__________) рублей.

Требование (претензию) истца о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате укуса собаки в размере ________ (__________) рублей, ответчик добровольно не удовлетворил,

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 151, 1064, 1084, 1086, 1099, 1100, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 98, 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

 

1. Взыскать с ответчика в пользу истца возмещение утраченного заработка в размере ________ (__________) рублей.

2. Взыскать с ответчика в пользу истца возмещение расходов, вызванных повреждением здоровья, в размере ________ (__________) рублей.

3. Взыскать с ответчика в пользу истца компенсацию морального вреда в размере ________ (__________) рублей в результате укуса собаки.

4. Взыскать с ответчика в пользу истца возмещение понесенных истцом судебных расходов, состоящих из издержек, связанных с рассмотрением дела, в размере ________ (__________) рублей.

 

Приложение:

1. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью истца в результате укуса собаки.

2. Документы, подтверждающие стоимость оказанных истцу медицинских услуг и медикаментов.

3. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.

4. Копия требования (претензии) истца.

5. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

6. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

7. Расчет суммы исковых требований.

8. Документы, подтверждающие размер понесенных истцом судебных расходов.

9. Доверенность представителя (если исковое заявление подписывается представителем истца).

10. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

 

"___"________ ____ г.

 

Истец (представитель):                       _________ (подпись) / ____________ (Ф.И.О.)