В ______________________________________________ районный суд

 

Истец: ________________________________ (Ф.И.О. потерпевшего)

адрес: _________________________________________________________,

телефон: _______________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: _______________________________________,

дата и место рождения: _________________________________________,

идентификатор гражданина: _______________________________________

 

Представитель истца: ________________________________________

адрес: _________________________________________________________,

телефон: _______________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: _______________________________________,

идентификатор гражданина: _______________________________________

 

Ответчик: ________________________ (Ф.И.О. причинителя вреда)

адрес: _________________________________________________________,

телефон: _______________________, факс: ________________________,

адрес электронной почты: _______________________________________,

дата и место рождения: __________________________ (если известны)

место работы: __________________________________ (если известно),

идентификатор гражданина: _______________________ (если известен)

 

Цена иска: ___________________________ рублей

Госпошлина: __________________________ рублей

 

Исковое заявление

о возмещении ущерба, возникшего

в результате ДТП, и компенсации морального вреда

 

"___"________ ____ г. в ____ часов ____ минут по адресу: _______________________, произошло дорожно-транспортное происшествие (далее - ДТП) с участием автомобиля марки/модели ___________, государственный регистрационный номер ___________, принадлежащего истцу, и автомобиля марки/модели ___________, государственный регистрационный номер ___________ под управлением ответчика.

В результате ДТП принадлежащему истцу автомобилю были причинены следующие повреждения: ________________________________, что подтверждается ____________________________________________________ (актом осмотра ТС, заключением автотехнической экспертизы).

Согласно заключению автотехнической экспертизы от "___"________ ____ г. стоимость восстановительного ремонта автомобиля истца составляет_____ рублей.

Также истцом понесены дополнительные расходы на проведение автотехнической экспертизы в размере ________ рублей, что подтверждается _____________.

Также в результате ДТП истцу были причинены следующие телесные повреждения: _________, что подтверждается _________________________________________________ (актом освидетельствования, листком нетрудоспособности, заключением судебно-медицинской экспертизы).

Вследствие временной нетрудоспособности истцом был утрачен заработок (доход) в размере ________ рублей (расчет прилагается).

Кроме того, истцом понесены дополнительные расходы на ________________________________________________________________________ (лечение, приобретение лекарств, протезирование и т.д.), что подтверждается __________________________________________________.

Средний месячный заработок истца, определенный по правилам ст. 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации, составляет ____________ рублей, что подтверждается ____________________________.

Таким образом, размер подлежащего возмещению утраченного заработка (дохода) истца составляет ____________ рублей (расчет прилагается).

Вследствие причинения телесных повреждений истец испытывал физические и нравственные страдания. Размер компенсации морального вреда истец оценивает в ________ рублей.

Гражданская ответственность ответчика застрахована _________ (наименование страховой организации) в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, на сумму ____________ рублей, в части возмещения вреда, причиненного имуществу каждого потерпевшего, на сумму ________ рублей, что подтверждается полисом ОСАГО от "___"______ ____ г., серия _____N _____________. Указанное страховое возмещение выплачено истцу "___"________ ____ г., однако оно недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный истцу вред.

Разница между страховым возмещением и размером вреда, причиненного здоровью истца, составляет ________  рублей, разница между страховым возмещением и размером ущерба, причиненного имуществу истца, составляет ________ рублей (расчет прилагается).

Либо – в нарушение ст. 4 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" гражданская ответственность ответчика не была застрахована.

Требование (претензию) истца от "___"________ ____ г. о возмещении ущерба, возникшего в результате дорожно-транспортного происшествия, и компенсации морального вреда ответчик добровольно не удовлетворил.

На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 6 п. 3 ст. 24 Федерального закона от 10.12.1995 N 196-ФЗ "О безопасности дорожного движения", ст. ст. 15, 151, 1064, 1072, 1079, 1082, 1085, 1086, 1099 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, ч. 1 ст. 98, ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

1. Взыскать с ответчика в пользу истца сумму стоимости восстановительного ремонта транспортного средства в размере ________ ((рублей) (или: сумму стоимости не подлежащего восстановлению транспортного средства в размере ________  рублей).

2. Взыскать с ответчика в пользу истца сумму понесенных расходов на проведение автотехнической экспертизы в размере ________  рублей.

3. Взыскать с ответчика в пользу истца сумму утраченного заработка (дохода) в размере ________  рублей, а также дополнительные расходы на лечение в размере ________ рублей.

4. Взыскать с ответчика в пользу истца сумму компенсации морального вреда в размере ________  рублей.

5. Взыскать с ответчика в пользу истца сумму понесенных расходов на уплату государственной пошлины в размере ________ рублей.

 

Приложение:

1. Копия протокола об административном правонарушении от "___"________ _______ г. N ___.

2. Копия постановления по делу об административном правонарушении от "___"________ ____ г. N ___.

3. Акт осмотра транспортного средства от "___"________ ____ г.

4. Копия заключения автотехнической экспертизы от "___"________ ____ г.

5. Расчет суммы исковых требований.

6. Справка о заработной плате (доходах) истца.

7. Расчет утраченного заработка (дохода).

8. Документы, подтверждающие дополнительные расходы истца на лечение.

9. Копия полиса ОСАГО ответчика (при наличии).

10. Документ, подтверждающий выплату истцу страхового возмещения (при наличии).

11. Копия требования (претензии) истца от "___"________ ____ г. 

12. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.

13. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.

14. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или: право на получение льготы по уплате государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины).

16. Доверенность представителя (если исковое заявление подписывается представителем истца).

17. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

 

"___"__________ ____ г.

 

Истец (представитель):   _____________ (подпись) / ________________ (Ф.И.О.)